U保u保庇-保險零八零

昨天晚上收到一個懷孕期間住院的理賠問題，

被保險人因為"早產現象"住院，住院醫療險能不能理賠呢?

許多懷孕期間或是生產分娩的情況，在醫學上有其住院治療的必要，

但回到我們與保險公司所簽訂的醫療保險，申請理賠又未必有個答案，

所以這個理賠詢問的問題，去確認醫療保險的條款就知道答案了。

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在診斷書的診斷病名為『懷孕15週並早產現象』，

第一時間以為是早產兒的出生，上網搜索了一下醫學資料，

原來早產現象是懷孕婦女住院治療最常見的原因之一，

其診斷是根據子宮收縮的頻率與程度，合併子宮頸擴張或薄化的變化，

來決定有沒有安胎的必要性及對胎兒保護的需要性。

參考資料  家庭醫學與基層醫療第三十二卷第七期

從醫學解釋大概了解甚麼是早產現象，其實就是看「安胎的需要性」，

那麼回到醫療保險來看，「安胎」有沒有在承保範圍 ?

如果有，保險公司就應依照契約內容來給付保險金；

如果沒有，其實保險公司就無須負起給付保險金的責任了。

關於懷孕、分娩相關的情況是寫在除外責任這個部分，

因此，從醫療保險單示範條款來看，

懷孕期間所產生的理賠狀況就以紅色框框列舉出來的特例事項為限，

然而在除外責任列舉出的特例事項是沒有「早產現象」，

這就代表保險公司對於這情況是不用負起保險責任，

是否會願意融通理賠則又是另一回事，

大多醫療險條款的除外責任，條款寫法也與醫療險示範條款相同。

一開始文章開頭提到，

許多懷孕狀況是屬於在醫學上有必要但保險契約未必理賠，

關於保險公司對於被保險人之"早產現象(安胎)"是否應予理賠，

其實在評議中心的評議案例及法院判決已經有了相關案例可以參考。

一、評議案例

申請人本次住院期間係因為治療早產跡象之目的而住院安胎治療，

屬系爭保險契約之除外不保範圍，

且未符合住院醫療保險金及出院療養保險金之理賠要件。

評議字號  104 年評字第 000389 號

二、法院判決

故本件上訴人因妊娠36週合併早產現象，為治療產前之目的而住院，

本即屬系爭保險契約第10條第2項第5款前段之除外不保範圍。

裁判字號：臺灣臺中地方法院 98 年保險簡上字第 5 號民事判決

由上面兩個裁判案例來看，瞭解若要討論懷孕、分娩等相關的理賠，

其實要先確認該保險事故是否為契約條款除外責任不保範圍，

記得要符合除外責任的特例情況所列舉出來的項目，才能申請理賠，

常聽到的「因前胎剖腹之剖腹產原因」，本也是屬於除外不保範圍。

在懷孕、分娩生產的過程中，難免會有碰到突如其來的狀況，

為了媽媽及胎兒的健康，在醫學上會採取必要的醫學措施來確保安全，

保險契約雖然是承保不可預料、不可抗力之事故所導致的損害，

不過對於懷孕、流產、分娩等情況又並非全在承保範圍，

僅在特例情況下才是符合醫療保險的還保障範圍，

不過仍有極少數的醫療保險對於女性被保險人是屬較有利的保險商品，

如圖所示，這樣子的條款寫法是屬相當有優勢的寫法，

等於將常見到的「安胎、剖腹產」情況變成契約的承保範圍了。

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。