U保u保庇-保險零八零

收到網友留言的理賠詢問，其問題為如下:

『 一、兩年前起，因治療腦部疾病的關係到處轉院，

現在主治醫生將我轉院到樂生療養院進行後續治療，

請問在樂生療養院接受治療的這段時間，醫療險能理賠嗎 ? 』

網友同時還提到，她有先詢問其他業務員及保險公司的理賠部，

得到的答案差不多是「不會賠、會退件」等回覆，

從醫院名稱上看到"療養院"，大概認為療養院不等於醫院，

不是醫療保險條款裏頭所約定的「醫院」，當然就不會理賠，

但個人認為它是符合條款約定的醫院，應是沒有拒絕理賠的問題。

一、條款名詞定義

讓我們先從醫療保險(參考醫療保險單示範條款) 

所稱「醫院」係指 

依照醫療法規定領有開業執照

並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。

從上段條款文字，能得出兩個要件:

一、醫療法規定領有開業執照；

二、設有病房收治病人。

因此，符合上述兩個要件應就符合醫療保險的醫院定義。

然而，上了健保局網站查詢醫事機構資料，搜索"樂生療養院"，

查詢後的資料是醫院，是屬於地區醫院，

有了健保局相關的資料，那要說不符合條款的醫院也是不容易。

二、條款解釋疑義

上述健保局所查詢資料，從條款解釋已經是屬於"醫院"，

這名網友是說，因為腦部疾病的關係，

在現行實施的健保制度沒辦法在同一間醫院住太久，最常大概28~30天，

倘若是因為疾病或是傷害等原因，要長期接受治療、復健，

透過主治醫生的安排轉院，應屬符合條款約定的"住院"，

依照一般經驗來判斷，通常醫生安排應是由A醫院轉至B醫院，

鮮少聽說由醫院轉至非醫院或是非醫事機構進行後續治療，

因此在樂生療養院進行後續療程，雖然醫事機構名稱沒有醫院兩字，

但實際上仍是以診治病人為目的，這仍屬符合條款所約定的「醫院」，

依據保險法第54條第2項的規定，要採有利被保險人的解釋為原則。

三、保險金的計算

如同前兩點的說明，

這次的住院是條款所約定的「醫院」且「以診治病人為目的」的住院，

已經是符合醫療保險所承保的範圍，接著看保險公司該如何給付保險金，

由於網友長期接受腦部血管疾病的治療，目前健保部分沒有空的床位，

主治醫生建議先以"非健保身分"的住院來進行後續的療程，

因為，非健保身分住院所產生的醫療花費，

在理賠給付上保險公司會將實際支付的各項費用打65折來給付，

許多實支實付醫療險會有轉換日額給付的功能，

可以衡量，實際醫療費用支出打完65折的給付與轉換日額給付何者有利。

要申請醫療險的理賠，務必要先判斷是不是符合醫療險所承保的範圍，

甚至也要確認是不是落入"除外責任"裡，

符合承保範圍且非除外責任，保險公司應依照契約來給付保險金，

如果要拒賠，那保險公司要依照拒賠處理原則，在拒賠函上說明清楚。

參考 保險公司對拒賠或解約案件之處理原則

看完文章，有其他不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。