U保u保庇-保險零八零

有客戶詢問因為在健康檢查中發現有大腸息肉，

因此在檢查過程中，醫生就順便將大腸息肉透過手術來處理掉，

這樣子的狀況，投保的實支實付醫療險可以申請理賠嗎?

任何的保險理賠，最優先判斷的事情就是

這起保險事故(意外或是疾病)是不是符合契約的承保範圍，

如果是符合承保範圍，才有保險公司應該理賠多少錢的問題，

收到診斷書，在醫囑欄位的敘述，提到是進行大腸鏡息肉切除術，

大多是屬於門診手術，一般的大腸鏡切除手術約要 1 小時就可以完成， 

除非突然有甚麼身體不識狀況的發生，要住院的機率相當的小。

既然是認定為門診手術，那保險公司要依約給付保險金的前提，

我們投保的醫療險是要有包含"大腸鏡手術"或者是"門診手術"的保障，

而這件客戶投保的是實支實付險，承保範圍有包含門診手術期間的保障，

且該實支實付醫療險的「手術定義」的寫法是有利被保險人的寫法，

因為大腸息肉切除術是列在全民健康支付標準的處置治療，

假設我們買的醫療險中手術定義是限縮在健保手術章節，結果就不一樣。

建議閱讀   魔鬼藏在細節裡，實支實付醫療險手術寫法大不同。

一、是否為除外責任

因為在健康檢查過程中發現大腸息肉後切除，

而醫療保險的除外責任其一情況是指:

五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理

或養老之非以直接診治病人為目的者。

之前有篇文章提到，一位客戶因為某一疾病住院，

醫生建議接受正子攝影來進行檢查這件醫療險的理賠，

對於「非以直接診治病人為目的」有多加說明，

簡單的說，在健康檢查過程中發現某一症狀後進行處理、治療，

是不屬於除外責任的情況，保險公司不能因此免責。

建議閱讀  住院進行正子攝影檢查，住院醫療險能理賠嗎?

二、保險公司該賠多少

已經確認要申請理賠的保險事故是符合條款的承保範圍，

接下來就是看保險公司應依約給付多少的保險金。

一般來說，大腸鏡檢查常見的麻醉費花費約為3000元，

整體費用金額約是4000~5000元，但每一個案依照實際情況可能不同，

這次預計的理賠申請金額為5700元，其細項如圖所示，

通常門診手術的理賠是以門診手術當天的收據來核付，

客戶在12/26進行手術，就以12/26這天收據來申請理賠。

最後保險公司給付的金額是以5700元打7折來給付，

其原因是這次大腸鏡檢查是以非健保身分來進行檢查，

依照保險契約內的約定，就會打折給付。一ㄌㄧㄠ

如果是因為身體不適或是有些異狀透過門診來進行大腸鏡檢查，

在檢查過程發現大腸息肉就會順便切除，這時候是以健保身分來進行；

反之如果沒有任何異狀，只是定期性的健康檢查，則屬自費檢查，

這樣子就會以非健保身分就醫的方式來給付保險金。

對於上述內容有任何不清楚的地方，歡迎隨時來信，

或是加入line@ 留言討論，謝謝您們。