U保u保庇-保險零八零

近一、兩年來，各保險公司已經重新調整失能保單的內容及費率，

在2019年底，有少數幾家保險公司最後告公失能保單的停賣日期，

因為保險公司承受不住失能險的損失過高且保費低估，

在2020年要推出新費率的失能險，其費率調漲的幅度約為20~30%，

在去年底也接到不少詢問電話，想要趁舊費率調整前趕緊替自己投保，

其中有位讓我印象深刻，提到:

『因為從小有心臟病史的關係，不知道能不能投保?』

各位讀者若身為保險業務員，這體況問題有沒有通過核保的機會呢?

一、詢問

在電話中，大概詢問了這位詢問者關於心臟病史的狀況，

原來這體況是在20年前的健康檢查所發現的，當時進行了修補手術，

這20年的門診追蹤，醫生告知追蹤情況相當良好，

從醫學的角度來看，這心臟病史應是屬於穩定病況，

但從保險公司的角度來看，雖這病況在這20年間沒再發生甚麼狀況，

保險承保的是一個「風險」，最後可能以加費來承擔這個風險。

二、核保過程

確認了這病況的病程狀況，以個人經驗判斷這是有通過核保的機會，

不過長期都有在門診追蹤，這是符合健康告知書上的五年內詢問事項，

通常有體況的存在，保險公司在核保審核時會要求提供相關病歷，

甚至會要求被保險人去配合的醫院/診所來進行體檢。

收到保險公司的照會通知後，要請客戶準備相關的病歷及去做體檢，

不過這病歷上面有兩項對客戶不利的症狀描述，

這兩點症狀的敘述會影響到保險公司的核保評估，

在追蹤病歷上出現了"三尖瓣逆流"及"疑似血管阻塞"的情況。

查詢了相關醫學資料，對於這兩症狀的了解，

前者逆流情況的發生原因，應該是原先心臟病史在術後的遺留症狀；

後者阻塞其況的發生原因，這部分就會讓我較謹慎地來看待，

因為有很多原因會導致血管阻塞，可能因為長時間的飲食狀況不佳、

也可能本身血管出現組織硬化，代表體內可能有嚴重狀況的發生!

圖片出處  網站來源

三、臨床醫學與保險醫學的不同

提供病歷及配合體檢，在今年三月多收到保險公司的核保照會通知，

這件的審核結果是以加費50%來承保，個人收到這通知時感到有些意外，

但後續卻衍生出另一個問題。

因為客戶在投保這張保單前，在20年前已經這家保險公司購買保單，

只不過前張保單的保險公司因公司營運狀況的關係已經不存在，

與現在的保險公司合併為一家，相關併購資料請點選。

當時客戶在購買舊保單時，在要保書上也有據實告知心臟病史，

但當時是以標準體承保，同時也沒有特別將已治癒體況批註除外，

因此，新保單要以加費50%來承保，客戶對此感到疑惑不太能接受，

實際上，醫學上是以「臨床醫學」，保險是以「保險醫學」來看待，

再用更簡單的說明，臨床醫學是依照病患的症狀給予正當的治療，

經過治療後病患若無其他不適症狀或感覺即可；

反觀保險醫學除了看當下症況是否會造成影響健康因素外，

更要以這症狀(危險)是否有潛在風險、

在未來會不會衍生出其他後遺症或是併發症，

也從被保險人的年齡、性別、身體狀況等各方面來進行核保評估。

關於核保醫學更詳細的內容，請閱 人身保險核保與理賠（第三版）

四、溝通看法

客戶對於這加費幅度一開始是較不能接受，

但保險公司也是本身核保上的考量，況且病歷上也有較不利的體況敘述，

以個人過往的經驗來看，這個核保結果已經是很好的結果，

再者，個人也沒辦法保證可以找到願意承保的第二家保險公司，

經由思考之後，這張保單就順利成立出單。

有體況要買保險，以現在各保險公司的核保作法的確比較不容易，

況且若是投保失能險，對於體況的標準甚至更嚴苛些，

因為有體況的發生，特別是重要器官或者是免疫系統相關的病史，

代表未來的風險發生機率會比身體健康的人來得高一些，

當保險公司願意承擔這些風險，多付出些保費來換自己的保障，

這也是維持保險制度的重要機制。

對於文章有不清楚的地方或是其他保險問題，

歡迎來信或是加入line@ 提出討論，謝謝您。