這兩天有看到一篇最新法院判決，是關於精神疾病的理賠爭議，
有位保戶因罹患精神疾病在接受治療後向保險公司來申請理賠，
但保險公司認為被保險人在疾病等待期內就存在嚴重的精神症狀，
主張等待期間內所發生的疾病來拒絕理賠，
被保險人一狀就告了保險公司，來捍衛自己的權益。
第一、二審的結果都判保險公司應依約來給付理賠，
但是保險公司持續上訴，第三審的結果出現的大反轉，
將原判決廢棄發回重審，
這起訴訟為什麼會有如此大的變化呢?
| 理論基礎 |
關於這起理賠爭議的經過，可以從判決文的內容得到大部分的資訊，
被保險人主張這精神疾病是契約生效後過了等待期才確診，
是屬保險契約所承保範圍，保險公司應依約給付保險金。
保險公司主張保戶在30天等待期內就已有外觀可知的嚴重精神症狀，
雖然過了等待期的約定後才去就診住院，
但仍主張這是發生在等待期的疾病，無須負起給付醫療保險金的義務。
各自的主張有理由，上了法院自然會得到一個交代，
第一、二審的法官普遍認為，
如果保險公司要以發生在等待期內的疾病來拒賠，
那保險公司就要去證明，被保險人的確在等待期間內已經確診精神疾病，
否則這保險公司的主張是沒有理由的，這是舉證責任的分配，
也是讓第一、二審法官認為保險公司應要理賠的關鍵。
但保險公司持續上訴，第三審法官的見解有所不同，
認為被保險人應是在等待期間內就已經發病，
當等待期間屆滿時馬上去看醫生，應該是在等待期間內就發生疾病，
代表被保險人知道自己已經生病了，
照契約關於疾病等待期的約定，保險公司是無須理賠。
從第三審的判決書，法官闡述了疾病等待期的意義，節錄部分內容:
『保險實務上有所謂等待期間（或稱觀察期間）約款，
即約定保險人對於訂約後一定期間內所罹患疾病，不負給付保險金責任。
此項約款係為避免健康保險契約生效後，
於保險人及被保險人均不知情之情況下，
因疾病潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素，
令保險人承作危險實已發生、不符承保要件而持續有效之保單，
致保費收入與保險金支出失衡，及違反保險為最大善意契約原則，
核與前揭規定之立法意旨不相違背，原則上應承認其效力。』
說穿了就是避免被保險人帶病投保的道德危險，避免對價平衡被破壞，
使得保險這個互助制度無法繼續運作，有損大眾善良投保人的權益。
裁判字號：最高法院 109 年台上字第 760 號民事判決
| 個人心得 |
一、疾病的認定
從第三審的判決結果來看，因為它是屬最高法院，
個人認為在未來多少讓下級法院對於類似案件的宣判來產生影響，
以在契約等期間內被保險人的不適症狀來推估疾病的發生，
但這樣子的見解也並非不好，
對於有道德危險的保險理賠案件，應可避免保險制度被濫用，
更能維護大多參與共同危險團體的全體權益。新聞點選
二、評議書
這整件理賠爭議，看完三個各法院的判決，
其中保險公司上訴到高院時，有引用評議中心的評議書意見但法官不採，
雖然評議中心認為從被保險人的病歷及醫療常規判斷，
這爭議的精神疾病是在契約生效的等待期間所發生，
但評議書未說明其醫療常規判斷標準為何，
更重要的是評議中心的評議書僅供法院參考，不能拘束法院。
經由這起判決，在未來投保時若有疾病症狀不明顯、不易發現的情形，
之後保險公司將可能主張這篇最高法院判決所表達的法理來拒賠。
對於上述內容的說明 ，有任何不清楚的地方或是有任何保險問題，
都歡迎隨時來信或是加入line@留言討論，謝謝您。
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