U保u保庇-保險零八零

當最近市場上在討論"防疫保單"的條款寫法，可能出現的理賠爭議時，

這兩天，我追蹤到一件曾經有協助過上法院打訴訟的理賠爭議，

是一件關於住院注射生物製藥的理賠爭議，

保險公司給付幾次住院保險金之後，主張是非必要性住院而拒絕理賠，

這件，當初曾有協助申請評議但最後輸掉了，

想要了解整體事件的經過，再請各位回頭閱讀之前文章

回頭閱讀  以住院進行注射藥劑的理賠爭議結果

接著詢問者決定上法院訴訟，希望能透過訴訟來得到一個答案，

在這兩天看到這件理賠爭議的訴訟結果了。

之前協助評議申請的時候，保險公司主張是非屬必要性醫療的住院

而我們提出主張，是以有無住院的必要性是經由醫師來做判斷的，

並非由被保險人要求自願住院，保險公司應依約給付保險金，

但在拚評議的結果，認為我們提出的主張是沒有理由。

何謂住院 

先從該商品的條款來看，這在我們投保的醫療險裡都有對其做出定義，

「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，

且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，但·····(略)

從條款字義來看，住院是經由醫師以醫學專業診斷即可，

但這個『醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院』的認定，

在要(被)保險人與保險公司之間，各自認定時常出現不一樣的看法，

有著住院診斷的主、客觀之說，這與常聽到的疾病主、客觀說雷同。

圖片擷取自 皮膚專科醫師蔡昌霖  部落格

這起理賠爭議案件上了法院，希望會有一個好結果，

因為，在醫療現況需要長時間接受注射治療的病情不少，

況且，這情況下會使用到的藥物通常也是不便宜，

以這件案件來看，注射一劑藥劑(可善挺)就要負擔數萬元的花費，

倘若是嚴重的病況，一個月可能需要施打兩針，

那要負擔的費用就會變得更高、更重，

能獲得醫療保險的填補，這對一般消費者來說是相當重要，

這更是一般保戶對於投保醫療保險的期待性，

也是這件理賠爭議在評議後上法院拚訴訟的主要考量。

鑑定結果

在審理階段，法院將相關的病歷函送第三方鑑定單位來做醫學鑑定，

判決書中也有提到鑑定的結果，節錄判決書的部分內容(如圖)

從這鑑定結果來看，已經給出一個直接答案了。

判決書  臺灣士林地方法院民事判決109年度保險字第13號

這件理賠爭議，雖然最後判決的結果與保戶期待的結果不一樣，

個人從旁的協助也有得到珍貴的經驗，

因為這類住院接受注射治療的理賠案例，我相信會變得越來越多，

也是拜醫療技術進步所賜、健保制度改變的關係，

讓許多早期需要接受傳統的治療方式變成在門診就能進行，

雖然，已經有許多醫療險種有包含「門診手術」的保險給付，

但大多門診注射治療的方式並非皆能視為門診手術，

除了少數位置的注射治療能視為門診手術，

在協助處理的過程，看了評議案例及這次的法院判斷，

也知道保險公司對於這類狀況的理賠申請會如何來處理，

針對需要長期注射治療的病況(例如:僵直性脊椎炎、生長遲緩)，

如果沒有或許將會少了『保險』的轉嫁了。

對於上述分享有不清楚的地方，

或是有其他保險問題、理賠爭議，

歡迎隨時來信或是加入line@ 、 Telegram 留言給我，謝謝您。

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