U保u保庇-保險零八零

約大概是在2018年底，某一家保險公司推出了一張實支實付醫療險，

至今，在保險商品的選擇上仍是屬於具有相當有優勢的醫療險，

各大保險討論平台、商品彙集網站、不少文章也是推薦這張醫療險，

因此，這家保險公司也變成網路罐頭保單的搭配選擇之一。

不否認這醫療險的商品優勢，是大多保險公司比不上，

如:定額病房費、七倍住院慰問金的定額給付、病房升等費可合併雜費，

這醫療險綜合了各家的商品特色，讓它成為了2019年最夯的醫療險，

但是，從這張保單推出到現在，在條款的解釋卻存在一個大問題，

包括該保險公司的負責窗口，對外說明也是一個大錯誤，

這個錯誤的解釋，會讓被保險人對保險期待性有落差，

更會讓保險業務員，在未來可能因當時銷售保單沒有解釋、說明清楚，

而面臨被保險人的求償問題，這不可不謹慎。

被保險人為什麼會想要投保醫療保險，大多是擔心未來醫療費用過高，

手術創新、改良的進步幅度更是讓我們享有更好治療效果的關鍵，

相對患者要負擔的醫療費用也就會不斷墊高。

在現今醫學環境「手術」持續進步，

那麼我們所投保的醫療保險能不能跟上醫學環境變化，這相當重要。

因為要符合條款的承保約定範圍，才有保險金給付的問題，

而這張很夯的實支實付醫療險，條款所約定的手術定義如下圖所示，

條款所約定的手術定義是採對保戶最不利的寫法，

是屬於相當限縮的手術定義。

延伸閱讀   魔鬼藏在細節裡，實支實付醫療險手術寫法大不同。

手術定義是屬於狹義的寫法，有趣的是這張醫療險的手術保險金給付，

是以「要求的醫療行為」為給付條件，並非是以「手術」為給付要件，

這樣條款的寫法是第一次看到，但這是會出現理賠爭議的真正大問題。

契約解釋

從條款寫法來看，是符合醫生要求的醫療行為就能申請手術費用保險金，

但甚麼是醫療行為 ?  這張保單卻沒有在條款定義出來，

因為條款沒有約定、保險法規也沒有約定，甚至民法也沒有約定，

就只能找尋有沒有其他法令或是行政函釋的解釋來說明，如圖。

所謂的醫療行為，其實就是以治療、矯正、診斷為目的的處置行為，

包含用藥、手術、注射等行為，是屬於一種廣義的約定，

換句話說，醫療行為是有包含到手術這項的處置行為。

回到這張商品的條款來看，雖然以「醫生要求的醫療行為」為約定，

但要申請這張醫療險關於手術費用保險金理賠的前提，

是我們採取的醫療行為必須要符合條款所約定的「手術」才行，

並不是以四個字就能忽略這張商品條款的手術約定，

因此，這張商品對於手術理賠，

仍受限全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節列舉的手術。

並不是像這家保險公司的窗口對外說法，只要是醫療行為就會理賠，

倘若，真的要以如此寬鬆的手術認定來核付手術費用保險金，

那麼，這張商品就不用以如此狹義的手術定義為約定了。

這張保險商品並非是不好，將它當作增加住院期間的雜費保障仍不錯，

但個人認為手術定義寫法對醫療保險理賠的影響比較重要，

況且健保支付標準也並非永久改變，醫學技術也是持續進步，

所以，從一般消費者的立場來看，

當在挑選醫療險時，務必要多加留意條款對於手術的定義，

盡可能避開條款手術定義較不利的險種，

不然可能會碰到我們採取的手術不是我購買醫療險的手術，

而從業務員的立場來說，畢竟身為被保險人在購買保單時的輔助人，

因此，在銷售保單時要記得說清楚這項的限制，務必小心。

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