U保u保庇-保險零八零

昨天收到一則醫療險理賠詢問的訊息，其問題內容如圖所示，

看完問題內容，個人認為保險公司要依約要給付保險金，

個人會從三個方向來分析保險公司應理賠的理由。

時常在文章強調保險契約雙方當事人應盡的權利義務寫在保單條款裡，

當我們發生某一保險事故時，要先確認這事故是否符合契約條款，

不過，「美容手術、整形手術」是屬於醫療保險契約的除外責任，

保險公司可以不用負起賠償責任，但這篇詢問情況不屬除外責任。

一、除外責任的意義

除外責任的用意是明確保險範圍，

將原契約本就包含的危險排除在契約承保範圍外，

而保險本就承保於不可預測的危險，

如果把所有的危險都包含在保險的承保範圍，

那麼就會造成保費負擔的飆高，

才會將因「美容手術、外科整型」住院診療的情況排除在外，

但術後感染是屬於不可預測的危險。

二、風險的類型

呼應第一點，保險所承保的是屬於不可預測的危險，是屬於客觀風險，

而美容手術、外科整型手術若跟某一病變、意外所受傷勢有關連，

純粹只是因為個人主觀、審美觀來進行，在這是屬於主觀風險，

保險公司是無法以客觀標準或是事情來評估這美容、整形手術的必要性，

因此，保險契約是保客觀風險，並非是被保險人的主觀風險，

美容手術是屬於主觀風險，而術後感染是屬於客觀風險，

既然非主觀風險，自然就是符合保單所承保的範圍。

三、契約條款的約定

前面兩點是以保險學理及契約法理的角度來討論，

現在第三點則是以契約條款對雙方的拘束力來看，

在契約條款是排除美容手術這類主觀風險，

但約定是重建其基本功能而進行的美容或是外科手術，

是屬有客觀上的需要，不在除外責任的範圍，

而術後的感染可能是因細菌或是其他原因所導致的情況，

屬於不可預料的保險事故，本是就是醫療保險承保範圍，

依據保險法第29條第1項，保險公司應給予理賠才是，

不過，這感染若是在手術過程中發生的，保險公司就可能不用理賠。

保險法第29條第1項:

保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任。

但保險契約內有明文限制者，不在此限。

基於上述三點論點，雖然美容、整形外科是屬於醫療保險的除外責任，

但是除外責任要以最嚴格的解釋，限制範圍要縮到最小，

不能任意解釋及任意擴張保險契約除外責任的範圍，

再者，個人認為在手術過後一段時間才發生感染，

可能導致被保險人生病或是受傷有多數個原因，

由於這中間已經是屬於間接發生，

則要看最後的原因是否符合契約承保範圍，

對於這個理賠諮詢，雖然判斷出來保險公司應依約理賠，

但還是先將把這理賠文件送出去，才能知道保險公司最後核付結果如何。

以上說明與各位分享，對於內容有任何不清楚的地方，

或是有其他保險問題，歡迎再來信或是加入line@留言，謝謝。

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