U保u保庇-保險零八零

昨天早上約在七點多的時候，看到臉書的新手爸媽社團訊息，

是詢問一起「剖腹產」的醫療保險理賠問題，如圖所示，

這則理賠詢問裡，個人認為有三個問題可以來討論，

至於會不會理賠，文章最後會有一個答案。

由於是在網路上詢問的問題，通常能掌握的資料不見得完整，

只能先透過已呈現、已知道、已列出的資訊來做初步的判斷，

個人看完這個問題，整理出三個方向來討論。

一、因前兩胎剖腹，第三胎剖腹這能申請理賠嗎?

這個問題仍是屬於很常見的詢問，『生產』本就會產生醫療花費，

一般來說少則二萬~四萬元，多則可能會達到十萬元以上的花費，

醫療保險所保障的範圍限於必要性的剖腹產情況，

當前胎生產時發現到沒有保險或者是無法填補醫療花費時，

通常會等到生產完時趕緊替自己補強實支實付型醫療險，

不過就會變成「前胎剖腹，後胎建議剖腹產」的情況，

在醫學有一定的醫療學理支撐後胎剖腹產的依據，

但這不屬於醫療保險裡除外事項中的特例情況，

診斷書上是這原因的話，保險公司拒賠也是屬於合理。

回頭閱讀   選擇剖腹產，醫療險會賠嗎?

二、心律不整的核保

文中提到因為有心律不整，不過目前已經成立保單，

但不確定這名被保險人投保的時間點是在甚麼時候?

因為在投保過程中會有告知事項的問題，

告知事項(如:心律不整、是否懷孕等)是會影響到最後核保結果，

若是心律不整的情況，輕則加費承保、嚴重則會達到拒保，

若是懷孕不久後投保的情況，一般是以"當胎除外"的批註來承保，

如果保險公司知道上述情況在投保時沒有據實告知，

在一定時間內就可以行使權利來解除這張契約。

三、診斷書上的描述

一般來說，診斷書是證明有保險事故發生的證明文件，

醫生也會在診斷書上去描述病患當次就醫、治療的情況，

如同第一點的說明，通常醫療保險單承保的是「必要性剖腹產情況」，

所謂的必要性剖腹產情況，是指條款的除外責任列出的特例情況，

基本上要符合條款列出的特例情況才是符合保單的承保範圍，

保險公司要不予理賠則是要證明是不屬除外責任的特例事項，

通常在剖腹產的醫療險理賠，

也會比較常要求提供病歷、產前檢查門診紀錄查等醫療文件，

當不符合條款除外責任的特例事項時，保險公司會以拒賠核定，

至於診斷書原則上請醫生照實寫就好，不要過於干涉醫生的專業。

延伸閱讀  金管會保險局公文  保局（壽）字第10510929531號 函

剖腹產的理賠是保戶常見、常詢問的問題之一，

有時候剖腹產要負擔的醫療費用不斐，從萬元至數十萬元都有可能，

記得，要符合契約條款列出的特例情況申請理賠，

縱使是「前胎剖腹造成子宮瘢痕，為避免子宮破裂，建議剖腹產」，

這在醫學上相當有力主張與依據，未必能按照契約內容來獲得保險金，

也要看保險公司的理賠態度及內部決策，是否願意從寬認定理賠，

若主張堅持以非除外責任的特例情況來拒賠，也是合理。

評議字號 : 102年評字第000182號

裁判字號 : 南投簡易庭(含埔里) 93 年投小字第 344 號民事判決

這件的理賠案件若是"嚴重心律不整"的情況，

附上專科醫生的證明，或許就有機會申請到保險金。

對於文章內容有任何不清楚的地方或是有其他保險問題，

都歡迎來信或是加入line@留言給我，謝謝您。

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