U保u保庇-保險零八零

最近收到兩件關於傷害險理賠案件的詢問，

一起為車輛事件導致身故；另一起為高處墜落受傷，

經了解後，這兩起保險事故保險公司主張為故意行為，

不屬於傷害險承保範圍不予理賠，

後續要與保險公司進行理賠的攻防，

傷害險是以意外事故為保障範圍，是屬於列舉保險，

相較於概括保險來看，因保障範圍較小相對保費常得便宜許多，

但卻是很常發生理賠爭議的險種，

當有疾病因素所致的意外事故、或是涉契約除外責任部分，

保險人大多會為爭執，該如何主張會變成非常重要。

從保險學理來看，

傷害保險是承保被保險人在保險期間應意外事故所致的傷害或死亡，

其傷害保險之危險的發生:須具備外來性、偶然性、不可預見性，

通常可將危險區分成三類「承保範圍」、「單純不保」、「除外不保」，

除外不保包含明文不保(保險法§133)、一般不保(契約除外責任)。

傷害保險單示範條款，已經明文將故意行為列為除外責任，

常見爭議，大多是「故意行為」與「酒後駕車」這兩原因，

先從故意行為與理賠結果來討論，

至於酒後駕車日後會再寫一篇來討論。

所謂的故意行為是甚麼呢? 從刑法§13、14條來看:

保險承保的是保過失不及於故意，其中包含重大過失，

這在保險法§29已有明文，如同前段提到，

傷害保險的危險發生須具備外來性、偶然性、不可預見性，

對被保險人或受益人來說有舉證困難的難度，

依民事訴訟法第277條的但書規定，可主張減輕舉證責任，

僅證明保險事故的發生是屬於傷害險的保障範圍就好，

若保險人主張該事故為契約除外責任，就要由保險人舉證，

從評議案例來看就得知:

【104 年評字第 000212 號】

除外責任之適用，相對人並未具體說明及提供相關資料以供憑查，

是難認相對人善盡舉證之責。

【104 年評字第 000506 號】

相對人就此部分僅以口頭主張被保險人之身故原因

係屬系爭保單條款第 17 條之故意行為，

惟未提供相關資料以供憑查，是難認相對人已善盡其舉證之責。

「故意」是指:

"明知並有意使其發生"或"預見其發生而其發生並不違背其本意"，

更簡單的說，故意行為是限於被保險人在自由意思可做出的決定，

然而傷害險為列舉保險，常有舉證責任分配的問題，

保險人要以故意行為拒賠，就由保險人負責舉證，

「舉證之所在，敗訴之所在」即可瞭解。