最近收到兩件關於傷害險理賠案件的詢問,
一起為車輛事件導致身故;另一起為高處墜落受傷,
經了解後,這兩起保險事故保險公司主張為故意行為,
不屬於傷害險承保範圍不予理賠,
後續要與保險公司進行理賠的攻防,
傷害險是以意外事故為保障範圍,是屬於列舉保險,
相較於概括保險來看,因保障範圍較小相對保費常得便宜許多,
但卻是很常發生理賠爭議的險種,
當有疾病因素所致的意外事故、或是涉契約除外責任部分,
保險人大多會為爭執,該如何主張會變成非常重要。
是過失 還是 故意行為 |
從保險學理來看,
傷害保險是承保被保險人在保險期間應意外事故所致的傷害或死亡,
其傷害保險之危險的發生:須具備外來性、偶然性、不可預見性,
通常可將危險區分成三類「承保範圍」、「單純不保」、「除外不保」,
除外不保包含明文不保(保險法§133)、一般不保(契約除外責任)。
傷害保險單示範條款,已經明文將故意行為列為除外責任,
常見爭議,大多是「故意行為」與「酒後駕車」這兩原因,
先從故意行為與理賠結果來討論,
至於酒後駕車日後會再寫一篇來討論。
所謂的故意行為是甚麼呢? 從刑法§13、14條來看:
保險承保的是保過失不及於故意,其中包含重大過失,
這在保險法§29已有明文,如同前段提到,
傷害保險的危險發生須具備外來性、偶然性、不可預見性,
對被保險人或受益人來說有舉證困難的難度,
依民事訴訟法第277條的但書規定,可主張減輕舉證責任,
僅證明保險事故的發生是屬於傷害險的保障範圍就好,
若保險人主張該事故為契約除外責任,就要由保險人舉證,
從評議案例來看就得知:
【104 年評字第 000212 號】
除外責任之適用,相對人並未具體說明及提供相關資料以供憑查,
是難認相對人善盡舉證之責。
【104 年評字第 000506 號】
相對人就此部分僅以口頭主張被保險人之身故原因
係屬系爭保單條款第 17 條之故意行為,
惟未提供相關資料以供憑查,是難認相對人已善盡其舉證之責。
結論 |
「故意」是指:
"明知並有意使其發生"或"預見其發生而其發生並不違背其本意",
更簡單的說,故意行為是限於被保險人在自由意思可做出的決定,
然而傷害險為列舉保險,常有舉證責任分配的問題,
保險人要以故意行為拒賠,就由保險人負責舉證,
「舉證之所在,敗訴之所在」即可瞭解。
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